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索引号: 003129766/201312-00019 组配分类: 其他文件
信息分类: 发布机构: 太湖县人民政府办公室
生成日期: 2013-12-25 文号: 太政办发〔2013〕17号
发文日期: 2013-12-25 生效时间: 2014-06-10
废止时间: 2029-12-29 名称: 关于印发《太湖县新型农村合作医疗统筹补偿方案(2014版)》的通知
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关于印发《太湖县新型农村合作医疗统筹补偿方案(2014版)》的通知

各乡、镇人民政府,县政府各部门、各直属机构:
    《太湖县新型农村合作医疗统筹补偿方案(2014版)》已经县政府同意,现印发给你们,请遵照执行。

                            太湖县人民政府办公室
                               2013年12月25日

太湖县新型农村合作医疗统筹补偿方案(2014版)

    一、指导思想
    以国务院办公厅《深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排》(国办发〔2013〕80号)、省卫生厅、财政厅《转发国家卫生计生委、财政部关于做好2013年新型农村合作医疗工作的通知》(卫农秘〔2013〕667号)和省卫生厅、财政厅《关于<印发安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案(2014版)>的通知》(皖卫农〔2013〕19号)为指导,结合我县2013年新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)运行的实际情况和2014 年基金总量分析,以“量入为出”为原则,在基金承受能力之内最大限度地保障参合农民受益最大化。
    二、基本原则
    (一)着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊,确需住院的,首选当地基层定点医疗机构住院。
    (二)对必须到省市级大医院诊治的疑难重病,提高其实际补偿比例,切实减轻大病患者经济负担,有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。
    (三)以收定支,收支平衡,略有节余。以住院补偿为主、兼顾门诊受益面;相对统一,分类指导,尽力保障,规范运行。
    三、基金用途
    新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿,不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不得纳入新农合报销范围。
    新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下五个部分进行分配:
    1.当年结余基金(含风险基金)。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%(含风险基金)。统筹基金累计结余一般应不超过全年可用统筹基金的25%(含风险基金)。
    2.门诊补偿基金。按当年筹集的新农合统筹基金总额扣除上缴10%省级风险金后的20%提取,分为门诊调节基金、普通门诊基金、普通慢性病门诊和大额门诊基金。
    3.大病再补偿基金。从新农合基金中按参合总人数人均16元/年提取,用于年度大病患者再补偿。
    4.医改支持基金。医改后设立的一般诊疗费、 门诊诊察费按新农合支付政策(省有关文件)规定执行。
    5.住院补偿基金(包括按病种付费的住院统筹基金)。即扣除上述当年结余基金、门诊补偿基金、医改支持基金、大病再补偿基金等部分后的剩余基金。
    四、医疗机构分类
    (一)根据省卫生厅、财政厅《关于印发安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案(2014版)的通知》(皖卫农〔2013〕19号)规定,省内新农合定点医疗机构分为五类,分类设置住院补偿比例及起付线。
    Ⅰ类:乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。
    Ⅱ类:在县城执业的二级以下(含二级)医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2013年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。
    Ⅲ类:在省辖市城区执业的二级以下(含二级)医疗机构和省属二级医疗机构;被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院;2013年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。
    Ⅳ类:在省辖市城区执业的三级医院(含省市属三级医院、社会办三级医院;含三级综合和三级专科);2013年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。
    Ⅴ类:被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构;因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构参照Ⅴ类执行。
    (二)省外医疗机构(英山县、蕲春县人民医院除外)不分医院等级和级别,统一设置住院补偿比例及起付线。
    五、住院补偿
    (一)起付线和补偿比例
    根据各定点医疗机构2013年前9个月和2012年后3个月的平均次均住院医药费用水平、可报费用占总费用比例分别设置不同类别和等级的定点医疗机构起付线,按管理权限,其中省内Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类定点医疗机构的起付线按省卫生厅、财政厅文件执行;Ⅴ类医疗机构名单,根据省、市、县卫生行政部门和农合办(中心)暗访或查处情况确定,其起付线和补偿比例由省农合办统一计算、统一确定、统一维护、定期公布;Ⅰ类定点医疗机构和省外医疗机构起付线由县卫生、财政局确定分别为150元、1000元。
    住院医药费用补偿实行分类分级按比例补偿,多次住院,分次计算起付线,起付线以下费用个人自付。对五保户、重点优抚对象、持证重度残疾人(仅限一、二级)、持证贫困精神残疾人及农村低保户(仅限A、B类)住院实行零起付,住院名义补偿比相应提高10个百分点。同一患者因恶性肿瘤、肾衰竭等特殊慢性病第二次住院(含第二次)取消起付线。参合患者在省内非定点医院和省外非公立医院住院,名义补偿比相应降低10个百分点。调整后的省内外各类各级医疗机构可报费用的补偿比例如下表:

医疗机构

   

省内定点医疗机构

省外

医疗

机构

Ⅰ类

Ⅱ类

Ⅲ类

Ⅳ类

Ⅴ类

各类主要

所指

乡镇

卫生院

县城一级

二级医院

城市一级
二级医院

城市
三级医院

被处罚

的医院

起付线(元)

150

省定标准

1000

起付线以上

补偿比例

90%

85%

80%

75%

55%

75%

    有关说明:
    1.对 “国家基本药物(2012版)”和 “安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药(含有批准文号的中药制剂)、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例,实行即时结报且新农合系统与医院管理系统(His系统)成功对接的医疗机构在表中报销比例的基础上增加10个百分点。
    2.列入省、市、县按病种付费的病种,其补偿政策按照省市县有关文件规定执行。
    3.参合患者住院实际补偿金额计算方法:第一步计算住院总费用中的可补偿费用(即剔除不符合补偿范围的费用),减去起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用中的“国家基本药物”及“安徽省补充药品”费用和中医药费用×10%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。
    4.参合患者在参合年度内发生的普通住院医药费用结报截止时间为下一年度的12月31日,超过规定时限的,新农合基金不予结算补偿。连续参合患者跨年度住院的,其住院医药费用按出院年度补偿方案结算。
    5.鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性的理念,任何特殊情况下的由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%(不含大病再补偿)。
    (二)住院保底补偿
    县内住院保底补偿是指:县内住院患者实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比,如低于Y%,则按(住院总费用-起付线)×Y%(保底补偿比例)计算其补偿金额。县内定点医院住院保底补偿比例为60%。
    县外住院保底补偿是指:县外住院患者实际补偿所得金额与住院总费用相比,如低于Y%,则按住院总费用×Y%(保底补偿比例)计算其补偿金额。县外省内定点医院和省外公立医院住院保底补偿比例为55%;省内Ⅴ类医疗机构、省内非定点医院、省外非公立医院和省农合办预警的省外医疗机构住院保底补偿比例为35%,不享受大病再补偿待遇。
    (三)住院补偿封顶线
    参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额为35万元(含普通住院、意外伤害住院、特慢病和病理产科比照住院补偿之和)。
    (四)住院分娩补助(补偿)
    符合计划生育政策的育龄妇女,在取得母婴保健技术服务执业许可证的医疗机构住院分娩,凭生殖健康服务证(或生育证)、参合就诊卡、产妇身份证或户口本等材料,可享受定额补助,平产和手术产每例均为500元。分娩合并症、并发症(仅指下列病种:有输血治疗的产科大出血、妊娠合并糖尿病酮症酸中毒、脑血管意外,妊娠并发重度子痫、急性脏器衰竭、凝血功能障碍、羊水栓塞)住院的按同级医院疾病住院补偿比例执行,但不再享受定额补助。
    (五)意外伤害住院补偿
    1.参合农民日常生产和生活中发生的意外伤害,在无他方责任情况下,可纳入补偿范围。申请外伤住院补偿一律凭当次住院医药费用发票原件(加盖经治医院财务或结算专用章)、费用清单和出院记录等材料办理。意外伤害患者补偿按住院医药总费用减去起付线后的45%计算。五保户、重点优抚对象、持证重度残疾人(仅限一、二级)、持证贫困精神残疾人及农村低保户(仅限A、B类)相应提高10个百分点。
    2.对有责任的各种意外伤害(如:酗酒、打架、斗殴、自杀、自残、吸毒、有他方责任的交通事故等情形),新农合基金不予补偿。
    3.因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,按疾病住院补偿政策执行,申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
    4.县内住院就诊的意外伤害患者实行即时结报。县内定点医疗机构在意外伤害患者住院时,要认真记录意外伤害的原因、受伤时间和地点,经办人员办理补偿时要认真核查意外伤害的真实性。县外住院就诊的意外伤害患者由县合管中心结报补偿。
    5.意外伤害补偿时,结报单位应告知补偿对象骗套取新农合基金相关法律责任,并签订“太湖县新农合意外伤害无他方责任补偿承诺书”后方可结算。对有举报投诉的,由县合管中心负责组织调查,涉嫌骗套取新农合基金的,按法律程序移交相关部门查处。
    6.意外伤害首次出院半年后因同种病因再次住院所发生的费用,其补偿待遇按普通住院补偿政策执行。意外伤害住院结报截止时间为发生意外伤害出院后的次年一季度末。
    六、门诊补偿
    (一)慢性病门诊补偿
    1.普通慢性病门诊医药费实行限额补偿。普通慢性病指:高血压Ⅱ期以上、心脏病并发心功能不全、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进(减退)、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、帕金森氏病、结核病、椎间盘突出、慢性活动性肝炎、冠心病(心肌梗塞)、慢性肾炎、慢性溃疡性结肠炎、癫痫、肝豆状核变性、风湿免疫性疾病(含风湿或类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、原发性干燥综合征、硬皮病、多发性肌炎、皮肌炎、混合性结缔组织病)、特发性血小板减少(增多)症、精神类疾病(包括抑郁症、躁狂症、焦虑性症、恐怖症、强迫症、双相情感性精神病)。普通慢性病门诊补偿无起付线,其医药费用按可补偿费用的65%补偿,全年累计封顶(补偿所得)为6000元,并实行保底补偿,保底补偿比为门诊医药费用的50%。
    2.特殊慢性病门诊医药费用不设起付线,其可补偿费用直接比照同级医院住院名义补偿比例执行,保底补偿比为门诊医药费用的50%。特殊慢性病指:恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、系统性红斑狼疮、肝硬化失代偿、重症肌无力、骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化。
    3.患有上述普通慢性病和特殊慢性病(以下简称“慢特病”)患者确诊后应及时将申请慢特病相关材料报送县合管中心,经审核认定后列入补偿对象,申请时间为每年1月1日至10月20日。慢特病患者门诊就诊须在乡镇卫生院及以上医疗机构就诊,凭医疗机构电脑发票原件(加盖经治医院财务或结算专用章)补偿,商业零售药房、村卫生室医药费发票及过期发票均不予补偿。补偿时须是诊治该病的(或专用的)药品、检查和治疗项目的医药费用,且属于新农合目录范围内药品和检查治疗项目。慢特病门诊治疗在县内乡镇卫生院实行即时结报,县人民医院、县中医院要积极创造条件,确保2014年内全面实行慢特病门诊即时结报。未实行即时结报的普通慢性病门诊医药费用每年11月份到县合管中心结报一次,特殊慢性病门诊医药费用每季度可到县合管中心结报一次。
    (二)普通门诊补偿
    全县范围内实施门诊统筹,覆盖乡镇卫生院及实行一体化管理的村卫生室,门诊统筹实行一般诊疗费“定额补偿”,医药费用“按比例补偿”的费用分担共付机制。
    1.一般诊疗费支付基金实行总额预算、分期支付、绩效考核管理,以乡镇为单位由乡村两级医疗机构包干使用(分乡镇总额预算指标另行下达)。
    2.参合农民在门诊就诊发生的医药费、检查费等单次门诊费用补偿比例及封顶线(含一般诊疗费)如下表:

定点医疗

机构类别

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